LAMal - L'assurance de base

Quel est le but et le fonctionnement de la LAMal ?

La LAMal est communément appelée l’assurance de base. Son but est d’offrir une couverture santé à toute personne vivant en Suisse. Les couvertures de la LAMal sont totalement identiques en fonction des compagnies d’assurances. En effet, l’assuré(e) pourra choisir librement l’assureur-maladie. Ce dernier, devra l’accepter quelque soit son âge, son état de santé et ceci sans réserves ou délai d’attente. La LAMal étant de but publique, même si elle est gérée par des entreprises privées, est assujettie aux mêmes règles et s’avère avoir exactement les mêmes couvertures entre chacune des caisses maladie LAMal- 

Mis à part la qualité de service, la rapidité de remboursement et certaines petites subtilités que nous allons vous détailler ci-dessous elles seront donc totalement identiques. 

LAMal, quelles sont les tranches d’âges de l’assurance maladie ?

Il n’existe que 3 catégories d’âges : 

  •  Enfants (0 à 18 ans inclus)
  • Jeunes adultes (19 à 25 ans)
  • Adultes (26 ans et plus)
L’assurance n’attend pas votre anniversaire pour augmenter, mais comptera votre âge pour toute l’année dès le 1er janvier. 
Les tranches d’âges sont importantes car elle vont déterminer le prix ainsi que les choix de franchises.

LAMal, comment fonctionnent les franchises à option ?

Comprenons tout d’abord ce qu’est une franchise : 

La franchise est le montant non remboursé que l’assuré devra tout d’abord payer avant de recevoir un quelconque remboursement de la part de son assurance maladie LAMal.

Une fois la franchise atteinte, l’assurance prendra alors à sa charge tous les remboursements prévus par la LAMal à l’exception de la quote-part. En effet, il y a une quote-part de 10% qui reste à charge de l’assuré et ce même après avoir dépassé sa franchise. Cette quote-part est néanmoins plafonnée à CHF 350.- / an pour les enfants et à CHF 700.- / an pour les adultes.

Exemple : vous avez une franchise de 300.- et recevez une première facture de 1’000.- de la part de votre médecin. Les 300 premiers francs de l’année seront à votre charge. Ensuite les 700.- seront payés par l’assurance mais vous aurez la participation de la quote-part de 10% à votre charge soit 70.- 

Total à votre charge 300.- + 70.- = 370.-
total à la charge de l’assurance 630.- 

Le montant de la franchise est annuel.Il peut se changer uniquement pour le 1er janvier de l’année suivante et le changement doit être annoncé au maximum le 30 novembre à son assurance. D’où l’importance de faire une réévaluation de ses besoins et des tarifs 1fois par
année avec son conseiller.

Quelles sont les franchises possibles et laquelle choisir ?

Il existe plusieurs franchises disponibles en fonction des tranches d’âges :

0 – 100 – 200 – 300 – 400 – 500 – 600

300 – 500 – 1’000 – 1’500 – 2’000 – 2’500

300 – 500 – 1’000 – 1’500 – 2’000 – 2’500

Quelle franchise choisir et comment choisir ?

Enfants : la différence de prix entre une franchise 0 et une franchise 600 n’est pas assez importante pour justifier de l’augmenter.
Nous vous conseillons donc dans 90% des cas de la laisser à 0.

Adultes : nous avons vu plus haut qu’il existait les franchises à option suivantes : 300 – 500 – 1’000 – 1’500 – 2’000 – 2’500
Notre première recommandation est de ne choisir que les extrêmes : soit 300 soit 2’500. En effet, les entre deux ne valent pas la peine et offrent moins d’économies en terme de primes.

Calcul de la franchise idéale

Une franchise de 300 coûtera environ 450.- / mois pour un adulte et une franchise 2’500.- environ 330.- / mois. 

La différence entre les deux franchises est donc de : 120.- x 12 mois = 1’440.- / an. Il faudra partir du principe que même avec une petite franchise à 300, les 300 premiers francs sont à votre charge. Nous allons donc les ajouter aux 1’440.- ce qui amène notre somme référence à 1’740.-. Ce montant référence pourrait être augmenté en prenant en compte la quote-part, mais nous n’allons pas les prendre en compte pour laisser une marge de sécurité et simplifier le calcule. 

Notre recommandation est donc la suivante : si vous avez plus de 1’440.- de frais médicaux (médicaments, médecin ou hôpital) par année alors c’est la petite franchise à 300 qu’il vous faut. Si cependant vous avez moins que 1’440.- de frais par année c’est donc la 2’500.- qu’il vous faut. 

Indépendamment des chiffres il faut également choisir la franchise avec laquelle vous êtes le plus à l’aise. 

Les lacunes de la LAMal

La LAMal n’offre malheureusement que les couvertures minimales, dites vitales. Voici quelques exemples de lacunes importantes de couvertures LAMal :

  • Ambulance : Couverture de 50% de la facture;  au maximum 500.-
  • Couvertures / différences de tarifs à l’étranger : Double du tarif suisse
  • Rapatriement d’urgence depuis l’étranger : 
  • Hôspitalisation : Uniquement les hôpitaux publics, sans libre choix du chirurgien
  • Dents : Aucuns remboursements
  • Lunettes / Verres : Aucun remboursement pour les adultes
  • Médicaments Hors Listes : Aucun remboursements
  • Médecine Naturelle : Limitée à 
  • Sport / Bien-être : Aucun remboursement
Nous analyserons avec vous quelles sont les lacunes importantes que vous voulez couvrir et adapterons ensemble les complémentaires idéales pour vous. 

Couvrez les lacunes de votre assurance maladie LAMAL

La LAMal n’offre malheureusement que des couvertures minimales, raison pour laquelle il est fortement recommandé de prendre une assurance complémentaire LCA qui couvera les lacunes de votre assurance maladie LAMal tout en remboursant les prestations dont vous avez réellement besoin